Prótese ou órtese negada pelo plano de saúde mesmo prescrita pelo médico? Esses dispositivos são frequentemente parte indispensável do tratamento — e a negativa sem fundamento adequado é contestável juridicamente.
Próteses e órteses representam, para muitos pacientes, a diferença entre a recuperação funcional e a incapacidade permanente. Quando o plano de saúde nega a cobertura desses dispositivos indicados pelo médico, frequentemente alega que “são equipamentos, não procedimentos” — argumento que a jurisprudência há muito tempo rejeita quando o dispositivo é parte integrante do tratamento coberto.
O Que São Próteses e Órteses Para Fins de Cobertura dos Planos de Saúde?
Próteses
São dispositivos implantados ou externos que substituem total ou parcialmente um órgão, estrutura corporal ou função orgânica. Incluem próteses cirúrgicas implantáveis (como endopróteses vasculares, próteses articulares e implantes cocleares), próteses externas (membros artificiais) e próteses dentárias quando vinculadas a tratamento médico-cirúrgico coberto.
Órteses
São dispositivos externos que apoiam, corrigem, imobilizam ou complementam a função de uma estrutura corporal. Incluem órteses ortopédicas (talas, coletes), órteses neurológicas (palmilhas funcionais, splints para paralisia), aparelhos auditivos em determinadas condições e órteses respiratórias (como CPAP para apneia do sono).
Quando a Prótese ou Órtese Tem Cobertura Obrigatória
Vinculada a Procedimento Cirúrgico Coberto
Esse é o caso mais claro e com maior proteção legal. Quando a prótese ou órtese é parte indispensável de um procedimento cirúrgico coberto pelo plano — como uma prótese de joelho em uma artroplastia total, ou um stent em uma angioplastia coronária — a cobertura do dispositivo é obrigatória como parte da cobertura do procedimento. A Lei nº 9.656/98 e a jurisprudência consolidada do STJ são expressas nesse sentido.
No Rol da ANS
O Rol da ANS inclui diversas próteses e órteses com cobertura obrigatória — tanto as implantáveis quanto algumas externas. Verificar se o dispositivo prescrito consta no Rol é o primeiro passo da análise.
OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais)
A RDC ANVISA nº 185/2001 e a Resolução CFM nº 2.215/2018 estabelecem regras para prescrição e uso de OPME. A prescrição médica de OPME específica, com justificativa clínica, é o documento central para exigir a cobertura.
Situações Mais Comuns de Negativa e Como Contestá-las
“A prótese é um material, não um procedimento”
Argumento jurídico sem sustentação quando o material é parte indispensável de um procedimento coberto. O STJ já pacificou que a separação artificial entre o procedimento e o material necessário para realizá-lo é abusiva.
“A marca prescrita não está na lista”
A operadora pode questionar a marca específica e oferecer equivalente com desempenho similar — mas não pode simplesmente negar a prótese por esse fundamento. Se o médico atesta que apenas a prótese específica atende às necessidades clínicas do paciente, o argumento da equivalência perde força.
“O dispositivo é para uso domiciliar”
Dispositivos como CPAP para apneia grave, suporte ventilatório não invasivo (BIPAP) e outros equipamentos de uso domiciliar indicados por médico têm cobertura discutida, com tendência jurisprudencial crescente de reconhecimento quando são parte do tratamento de condição coberta.
O Que Fazer Quando a Prótese ou Órtese é Negada
1. Relatório Médico Específico
O relatório deve especificar: a condição clínica que requer o dispositivo, o procedimento ao qual está vinculado (se aplicável), as características técnicas necessárias do dispositivo, a justificativa para a escolha específica e as consequências clínicas da não utilização do dispositivo.
2. Verifique o Rol da ANS e a Cobertura Contratual
Identifique se o dispositivo consta no Rol ou se há cobertura pelo vínculo com procedimento coberto. Esse mapeamento orienta a estratégia de contestação.
3. Registre na ANS
A ANS monitora a cobertura de OPME pelas operadoras. O registro da negativa com toda a documentação médica é o passo administrativo necessário.
4. Ação Judicial
Quando vinculada a procedimento cirúrgico urgente, a liminar para fornecimento de prótese ou órtese é concedida com alta frequência e rapidez pelo Judiciário.
Conclusão
A negativa de prótese ou órtese vinculada a tratamento coberto é um dos casos mais consolidados na jurisprudência a favor do beneficiário. A documentação médica adequada e o conhecimento do Rol da ANS são as ferramentas essenciais para garantir esse direito.
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Sobre o Autor
Raffael Azevedo Bailona é advogado especialista em Direito da Saúde e defesa de pacientes, com atuação dedicada à proteção de beneficiários de planos de saúde perante operadoras e órgãos reguladores. O escritório Azevedo Bailona Advocacia, sediado em Goiânia (GO), atua em todo o território nacional na defesa de quem teve cobertura negada, tratamento interrompido ou direitos violados por operadoras de saúde.
Referências
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde.
- Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — Rol de Procedimentos.
- Código de Defesa do Consumidor — Lei nº 8.078/1990.
- STJ — Jurisprudência em Saúde Suplementar.
- RN ANS nº 465/2021.