Cirurgia Negada pelo Plano: O Que Fazer Nas Próximas 24 Horas

Cirurgia negada pelo plano de saúde, com indicação médica clara e urgência confirmada? Nas próximas 24 horas, cada ação que você toma pode ser determinante. Este guia explica exatamente o que fazer — em ordem de efetividade e urgência.

A negativa de cirurgia por parte de uma operadora de saúde é uma das situações mais angustiantes que um paciente pode enfrentar. Você ouviu do médico que o procedimento é necessário. Fez todos os exames. Reuniu os documentos. E então veio a resposta do plano: negado. O que muitos beneficiários não sabem é que essa negativa, na maioria das situações, não precisa ser aceita — e existem caminhos legais rápidos para revertê-la.

Por Que o Plano Nega a Cobertura de Cirurgia?

As razões apresentadas pelas operadoras para negar cirurgias seguem padrões que se repetem com frequência nos consultórios jurídicos especializados em Direito da Saúde:

• Alegação de procedimento eletivo: o plano classifica como “eletiva” uma cirurgia que o médico indica com urgência clínica, desqualificando a análise do especialista sem avaliação direta do paciente.
• Procedimento fora do Rol da ANS: utilizado como argumento absoluto, ignorando o critério de evidência científica admitido pela Lei nº 14.454/2022.
• Carência não cumprida: aplicada indevidamente em casos que se enquadram como urgência ou emergência, onde a carência não é oponível por lei.
• Material cirúrgico não coberto: o plano autoriza a cirurgia mas nega o implante ou material necessário — o que inviabiliza o procedimento na prática.
• Rede credenciada insuficiente: alega não ter hospital credenciado com estrutura adequada, quando o beneficiário indica o serviço pelo seu especialista.

O Que a Lei Garante Para Cirurgias Negadas

A Obrigatoriedade do Rol e o Critério de Urgência

A Lei nº 9.656/98 determina que os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos constantes no Rol da ANS. Para cirurgias indicadas em casos de urgência ou emergência, a cobertura é obrigatória independentemente de qualquer carência, conforme o artigo 35-C da mesma lei. O plano que nega atendimento urgente pode responder civil e administrativamente pelos danos causados.

Quando a Cirurgia Não Está no Rol

A Lei nº 14.454/2022 determinou que, em casos com evidência científica reconhecida por entidade médica de referência nacional ou protocolo do Ministério da Saúde/CONITEC, a operadora pode ser obrigada a cobrir o procedimento mesmo que ele não esteja previsto no Rol mínimo. Esse critério abriu caminho para coberturas antes sistematicamente negadas, e a jurisprudência do STJ vem consolidando essa interpretação.

O Material Cirúrgico Faz Parte da Cirurgia

O STJ firmou entendimento de que a cobertura de cirurgia inclui necessariamente os materiais e implantes indispensáveis à sua realização, como próteses ortopédicas, marcapassos e stents. Negar o material mas autorizar a cirurgia é, na prática, negar a cirurgia — e o Judiciário não aceita essa distinção artificial.

Prazos Que o Plano Deve Respeitar

A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 estabelece prazos máximos de resposta para solicitações de procedimentos cirúrgicos:

• Cirurgias eletivas: até 21 dias úteis para autorização.
• Procedimentos de urgência: até 4 horas para atendimento inicial.
• Emergências: atendimento imediato, sem exigência de autorização prévia.

O descumprimento desses prazos é infração regulatória e pode resultar em multa aplicada pela ANS à operadora, além de reforçar a posição do beneficiário em eventual ação judicial.

O Que Fazer nas Próximas 24 Horas: Guia Prático

Hora 1 a 2: Documente Tudo

Reúna o pedido cirúrgico com CID, justificativa clínica, nome do procedimento (código TUSS se possível) e dados do médico solicitante. Se a negativa foi verbal, envie um e-mail ao plano confirmando o que foi dito, com cópia para seu próprio e-mail como prova.

Hora 2 a 4: Solicite a Negativa Por Escrito

Contate o plano por escrito (e-mail, aplicativo ou protocolo telefônico com número registrado) exigindo a negativa formal com fundamento técnico e legal. Guarde o número de protocolo e o horário da solicitação.

Hora 4 a 8: Registre na ANS

Acesse o portal da ANS (www.ans.gov.br) ou ligue para 0800 701 9656 e registre a reclamação com urgência. Em muitos casos, a operadora revê a decisão após a abertura da reclamação, sem necessidade de ação judicial.

Hora 8 a 24: Contate um Advogado Especializado

Se o caso é urgente e os passos anteriores não resolveram, um advogado especializado em Direito da Saúde pode ingressar com ação judicial solicitando liminar de urgência. Em situações de risco à saúde, o Judiciário concede liminares em caráter emergencial — inclusive em plantão judicial, nos fins de semana e feriados.

Quando a Ação Judicial é o Caminho Mais Rápido

Existem situações em que pular diretamente para a via judicial é a decisão mais eficaz:

• O médico documentou urgência ou risco de agravamento do quadro.
• A cirurgia foi negada e há data marcada que pode ser perdida.
• O plano não responde dentro dos prazos regulamentares.
• A negativa é reiterada, mesmo após revisão interna e reclamação na ANS.

Nesses casos, a liminar judicial pode ser obtida em horas — e o descumprimento da decisão pelo plano sujeita a operadora a multa por cada dia de atraso.

Conclusão

Cirurgia negada não é sentença definitiva. É o início de um processo de contestação que, quando conduzido corretamente e com agilidade, tem alta probabilidade de êxito. O mais importante é não aceitar passivamente e agir nas primeiras horas após a negativa.

Referências

• Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.
• Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (atualizado).
• Código de Defesa do Consumidor — Lei nº 8.078/1990.
• Superior Tribunal de Justiça (STJ) — Jurisprudência consolidada em Saúde Suplementar.
• Resolução Normativa ANS nº 465/2021 — Prazos máximos de atendimento.