Cirurgia negada pelo plano de saúde quando o médico já aprovou? Essa situação é uma das mais angustiantes na relação entre beneficiários e operadoras — e também uma das mais contestáveis juridicamente.
Imagine esperar semanas por uma cirurgia indicada pelo médico especialista, reunir toda a documentação, solicitar a autorização ao plano — e receber uma negativa. Esse cenário, infelizmente, é rotineiro no sistema de saúde suplementar brasileiro. A boa notícia é que a negativa de cirurgia coberta pelo contrato é uma das situações com maior respaldo jurídico para contestação.
Quando a Cirurgia É Coberta Pelo Plano de Saúde?
Cirurgias no Rol da ANS
O Rol de Procedimentos da ANS lista todas as cirurgias com cobertura obrigatória. Se a cirurgia indicada pelo seu médico consta no Rol, a operadora não pode negar a autorização — e qualquer negativa baseada em critérios não previstos na regulação da ANS é passível de contestação.
Cirurgias Não Constantes no Rol Mas Clinicamente Indicadas
Para procedimentos que não constam no Rol, o quadro legal é mais complexo — mas não necessariamente desfavorável ao paciente. Com a indicação médica fundamentada e, dependendo das circunstâncias clínicas, pode ser possível exigir a cobertura com base em outros fundamentos jurídicos.
Os Fundamentos Mais Comuns Para a Negativa e Como Contestá-los
“O procedimento não está coberto pelo contrato”
Verifique se a cirurgia está no Rol da ANS. Se estiver, o contrato não pode excluí-la — a cobertura é obrigatória por lei, independentemente de qualquer cláusula contratual. Se não estiver, consulte um advogado para avaliar os fundamentos específicos do seu caso.
“A cirurgia não tem indicação clínica segundo nosso médico auditor”
Esse é um dos fundamentos mais controversos. A ANS e o STJ reconhecem que a decisão clínica sobre a necessidade de uma cirurgia é do médico que acompanha o paciente — não do auditor da operadora. A divergência entre a indicação do médico assistente e a avaliação do auditor da operadora, por si só, não é fundamento suficiente para negar a cobertura sem justificativa técnica detalhada e oportunidade de contestação.
“A cirurgia é eletiva e o paciente está em carência”
A carência máxima para cirurgias eletivas é de 180 dias. Após esse prazo, não pode haver negativa por esse fundamento. Para cirurgias de urgência e emergência, não há carência — a cobertura é imediata, desde as primeiras 24 horas após a contratação.
“Falta documentação”
A operadora tem prazos regulamentares para analisar pedidos de autorização. Se solicitou documentação adicional, ela deve especificar exatamente o que precisa e o prazo para fornecimento. O uso de pedidos de documentação em cascata — onde a cada resposta surge um novo pedido — é prática abusiva reconhecida pela ANS.
O Que Diz a Regulação da ANS Sobre Prazos de Autorização
A RN ANS nº 259/2011 estabelece os prazos máximos para autorização de procedimentos:
- Urgência e emergência: imediato.
- Internações eletivas: até 21 dias corridos.
- Cirurgias eletivas: até 21 dias corridos.
- Quando há solicitação de documentação complementar, o prazo é suspenso e reiniciado quando a documentação é entregue.
A ultrapassagem desses prazos sem resposta da operadora equivale à aprovação tácita do procedimento, segundo entendimento regulatório e jurisprudencial.
O Que Fazer Quando a Cirurgia é Negada
1. Exija a Negativa Formal Por Escrito
A negativa verbal não tem validade regulatória. Exija o documento formal com: o nome do procedimento negado, o fundamento da negativa, a identificação do profissional responsável pela decisão e o número de protocolo.
2. Reforce a Documentação Médica
Obtenha do médico um relatório específico e detalhado justificando a indicação da cirurgia, com CID, descrição do quadro clínico, tratamentos já tentados e consequências da não realização do procedimento.
3. Registre na ANS
A ANS avalia se a negativa respeitou os critérios regulatórios. A reclamação formal cria histórico e pode resultar na reversão administrativa da negativa.
4. Busque Tutela de Urgência
Quando há risco à saúde ou à vida, a ação judicial com pedido de tutela de urgência é o caminho mais eficaz. Liminares em casos de cirurgia negada são concedidas com frequência quando a documentação está em ordem.
Conclusão
Cirurgia negada pelo plano de saúde é situação que exige resposta rápida e documentada. O arsenal jurídico disponível — da reclamação na ANS à ação judicial — é robusto, e o histórico de decisões favoráveis ao beneficiário é expressivo.
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Sobre o Autor
Raffael Azevedo Bailona é advogado especialista em Direito da Saúde e defesa de pacientes, com atuação dedicada à proteção de beneficiários de planos de saúde perante operadoras e órgãos reguladores. O escritório Azevedo Bailona Advocacia, sediado em Goiânia (GO), atua em todo o território nacional na defesa de quem teve cobertura negada, tratamento interrompido ou direitos violados por operadoras de saúde.
Referências
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde.
- Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — Rol de Procedimentos.
- Código de Defesa do Consumidor — Lei nº 8.078/1990.
- STJ — Jurisprudência em Saúde Suplementar.
- RN ANS nº 465/2021.